Formulario Confidencial del Senado del Estado de Nueva York Para Informar Sobre la Salud

March 13, 2020

El Senado del Estado de Nueva York tiene el compromiso de mantener la confidencialidad de la información médica de sus empleados. El Senado sólo divulgará la información que sea necesaria para mantener la salud y la seguridad de su personal, o como lo requieran los Centros de Control y Prevención de Enfermedades, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York o cualquier agencia federal, estatal o local autorizada para recibir dicha información.

Nombre del Empleado

Oficina o Departamento asignado en el Senado

Correo electrónico

¿Ha obtenido un resultado positivo en la prueba de la enfermedad de coronavirus (COVID-19)?

Fecha

¿Ha estado expuesto a una persona con COVID-19?

Fecha aproximada

¿Se ha vacunado completamente contra el COVID-19?

¿Te han potenciado?

¿Ha estado enfermo o bajo autoaislamiento debido a la exposición a COVID-19?

Fecha de comienzo

¿Se le ha ordenado que se someta a una autocuarentenadebido a la exposición al COVID-19?

Fecha de comienzo

¿Ha tenido fiebre en las últimas 24 horas?

¿Ha sufrido falta de aliento o dificultad respiratoria?

¿Tiene alguna razón para creer que ha expuesto al personal del Senado, a los constituyentes o a los visitantes al COVID-19?

Lugar

Fecha aproximadas

Fechas aproximadas

¿Tiene alguna razón para creer que ha expuesto al personal del Senado, a los constituyentes o a los visitantes al COVID-19?

Reconozco que he leído y comprendido las preguntas que siguen. He respondido con la mayor sinceridad posible y afirmo la exactitud de las respuestas que he provisto. Entiendo que el Senado del Estado de Nueva York, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades confían en la veracidad y precisión de mis respuestas

Reconozco

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